Après des mois d’auditions, la mission parlementaire sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie a conclu fin 2013 ses propositions par une 30e bis : celle d’arrêter les rapports sur la santé mentale et de mettre en œuvre les recommandations.
Car instruite de l’expérience des précédents rapports, cette nouvelle mission d’information risquait de connaitre le même sort : les rapports successifs sur l’état de la psychiatrie peuvent bien avec persévérance mettre en exergue l’enjeu majeur de santé publique que représente la santé mentale, ils n’ont été suivis d’aucune mesure structurelle à la hauteur de cet enjeu. Parmi les plus récents, le rapport « Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie » de la mission Couty concluait qu’une loi était nécessaire pour engager une politique pour la santé mentale et la psychiatrie.
Mais au lieu d’une loi spécifique, le chantier ambitieux du rapport Robiliard sur l’Avenir de la psychiatrie qui prétendait traiter de l’organisation, de la formation ou encore de la recherche en santé mentale et en psychiatrie, n’aura finalement déclenché qu’une petite section « Organisation territoriale en santé mentale et en psychiatrie » venue subrepticement se glisser dans le projet général de la loi de santé présenté cet été.
Reprenant en apparence la préconisation de la Cour des Comptes favorablement accueillie par les organisations, qui proposait dans son bilan du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 de définir une mission de service public de psychiatrie, cette section traitant de la territorialité envisage de distribuer une « mission de psychiatrie de secteur » associée à la création de « services territoriaux de santé mentale ».
L’exposé des motifs révèle que l’objectif est d’abord d’appliquer à la psychiatrie les préconisations d’un autre rapport, celui confié à Madame Devictor, présidente de la conférence nationale de santé, pour la création d’un « service public territorial de santé ».
Pour que la santé mentale ait l’air d’y trouver une place reconnue, c’est le principe de rapprochement entre les acteurs de la psychiatrie et les autres acteurs de la santé et du social qui est valorisé, au point d’être inscrit dans le Code de la Santé Publique. Mais pour sa mise en pratique, l’exhortation aux partenariats vise uniquement les professionnels de la psychiatrie contraints de les mettre en œuvre par cette mission de psychiatrie de secteur ; du côté des partenaires, il sera simplement question d’espérer l’impulsion des collectivités locales pour coordonner les actions au sein de conseils locaux de santé mentale. C’est dire combien l’idée selon laquelle les secteurs de psychiatrie sont bien les responsables de leur propre cloisonnement dans un environnement supposé ouvert et accueillant, a la vie dure !
La loi parait ensuite répondre à la proposition de la Cour des Comptes puisqu’elle retient une mission de psychiatrie de secteur. Mais tandis que les sages la recommandaient comme solution à la « désagrégation juridique du secteur » provoquée par les dernières réformes sanitaires et qui plaçait le secteur dans l’incapacité d’assurer ses missions, la « mission de psychiatrie de secteur » du projet de loi fait, quant à elle, carrément sauter le chapitre « sectorisation » du Code de la Santé Publique.
Force est de constater que malgré l’alternance et un nouveau ministère (mais avec il est vrai, toujours les mêmes bureaux !), la volonté de poursuivre ce que l’ordonnance de simplification sanitaire de 2003 a institutionnalisé, est toujours à l’œuvre : ce projet de loi parachève l’installation d’un environnement réglementaire grignotant toujours plus les spécificités de la psychiatrie dissoutes dans une vision d’abord médicalisée de planification.
Il faut se souvenir que déjà la loi HPST a privé les psychiatres hospitaliers de leur mode spécifique de nomination et avec lui de la garantie d’indépendance vis-à-vis des pouvoirs administratifs locaux, caractéristique pourtant importante pour leur compétence de médecins certificateurs de privation de liberté. Et en matière d’organisation, la disparition des chefs de services et avec eux, des chefs de secteurs au profit des responsables de pôles, a fragilisé voire annulé la capacité des psychiatres de secteurs à coordonner et animer la continuité des soins au sein d’une même équipe et l’ouverture aux partenariats sectoriels ou intersectoriels pourtant réclamés par les tutelles.
Cette mission de psychiatrie de secteur voudrait faire croire au renforcement du secteur, mais quand on y regarde de près, elle joue de la confusion entre les principes– toujours vantés – du secteur et sa construction géographique support de leur mise en œuvre, utilisant les premiers pour mieux supprimer la seconde.
En effet, cette mission n’est d’abord définie que pour la confiner aux soins de proximité, ignorant la continuité des soins propre à la psychiatrie que structurent les liens existant entre les différentes unités hospitalières et ambulatoires au sein d’un même secteur. Les nouveaux articles du CSP valident surtout les conditions favorables aux mutualisations et permettront de faire sauter l’identité des secteurs actuels. Le rapport Devictor tombe d’ailleurs à pic avec son principe de continuité défini comme la mise à disposition des offres de soins au sein d’un territoire et appelant à la coordination entre établissements. Le fait de rappeler que pour la psychiatrie, offres et besoins en santé mentale ne se superposent pas, parce qu’il faut bien intégrer dans la réflexion entre autres aspects, la question du défaut de consentement aux soins, l’importance de la continuité relationnelle ou la nécessité d’adapter le type de soins à la discontinuité psychique et à l’évolution souvent chronique des pathologies, semble vain.
De plus, guidées par la question d’organisation territoriale, les modifications envisagées mettent en concurrence les dimensions géographique et fonctionnelle que la sectorisation psychiatrique avait liées. Sans autres directives pour les définir, on imagine que les territoires de santé censés servir de périmètres à ces services territoriaux de santé mentale, ne sauraient être différents de ceux du découpage territorial des soins MCO. Face au poids de cet échelon régional de planification sous pilotage des ARS, renvoyer aux établissements et à l’éphémère de leur projet d’établissement la responsabilité d’assurer le découpage géographique support de l’exercice des missions de psychiatrie de secteur, paraît bien inconsistant.
Curieuse manière donc d’inscrire dans la loi les supposées garanties de fonctionnement des secteurs.
On ne saurait se rassurer de voir renvoyées aux dispositions réglementaires – le futur décret des autorisations en psychiatrie – les conditions de garanties qui manquent au projet de loi. L’expérience du projet de décret de 2007, vivement repoussé à l’époque par les organisations, fondait la même conception selon laquelle il suffirait de rendre « disponibles » les équipements au sein d’un territoire pour assurer la continuité des prises en charge de santé mentale. Ce projet de décret organisait surtout l’éclatement de la discipline en sous-spécialités (la pédopsychiatrie y disparaissait même, transformée en tranches d’âge de prise en charge) et obligeait la profession à une dispersion des soignants, tels de simples prestataires de santé mentale, qui devaient se rendre disponibles dans des territoires de santé devenus trop vastes.
La psychiatrie et la santé mentale n’ont pas été jugées dignes d’inspirer une loi programmatique qui aurait pourtant pu traiter des importantes questions sur lesquelles un consensus avait été trouvé du côté des acteurs :
Identifier les besoins de la psychiatrie en prenant en compte les spécificités des troubles psychiques.
Faire correspondre à ces besoins un financement particulier et fléché, dont la transparence et le suivi des enveloppes globales permettra de clairement contrôler l’évolution et d’éviter le détournement vers d’autres domaines.
Créer une instance nationale de pilotage psychiatrie et santé mentale pour en développer les actions adaptées à leurs spécificités Intégrer l’échelon départemental dans le découpage en territoires de santé mentale pour respecter d’autres caractéristiques de la psychiatrie et santé mentale (rôle du préfet dans les soins sans consentement, tutelle des collectivités territoriales dans les partenariats avec le social et médico-social)
Pour répondre aux besoins d’un territoire, organiser l’articulation du médical et du médico-social avec la psychiatrie en s’appuyant sur la sectorisation psychiatrique actuelle qui inclut grâce au secteur généraliste, un niveau de 1er recours permettant la continuité des prises en charge entre les différentes structures de soins au sein du même secteur, et un niveau intersectoriel, départemental ou interrégional, pour des missions spécialisées.
Au lieu de cela, elles devront se contenter d’un strapontin dans le véhicule de la loi de santé qui de plus, finit de dissoudre la prise en compte des spécificités d’organisation de la psychiatrie.