Ont-ils compris, nos parlementaires, que le projet de loi sur les soins sans consentement, adopté à l’Assemblée nationale en deuxième lecture, n’apportera aucune solution à l’alarme que l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) en service commandé vient de déclencher par son rapport sur les accidents graves en psychiatrie ? – Les inspecteurs, qui ont enquêté sur une vingtaine d’homicides survenus dans les hôpitaux ces cinq dernières années, et sur des agressions dont ont été victimes des malades et des soignants, dénoncent ” des dysfonctionnements systématiques ” – On n’épiloguera pas sur la médiocre qualité dudit rapport, due en partie à l’empressement à démontrer, en plein débat parlementaire sur un projet de loi controversé, l’insécurité en psychiatrie. Au nom de l’ouverture de la psychiatrie à la santé mentale, on s’habituerait presque à ce que chacun se sente compétent pour asséner ses jugements sur le contenu des soins, mais on est en droit d’attendre plus de rigueur de cette haute instance chargée d’éclairer la décision publique avant de diffuser des conclusions tranchées.
L’avertissement qui figure en tête du rapport sur l’incomplétude et les failles méthodologiques de l’étude n’empêche pas ses auteurs d’additionner les recommandations pour toute une organisation sanitaire, en généralisant à partir du panachage de rapports antérieurs, des conclusions chargées des clichés les plus ordinaires sur la psychiatrie. Peu soucieux de se contredire, voilà un nouveau réquisitoire qui accuse les professionnels d’abuser de la contrainte contre les droits des patients tout en étant trop laxistes, notamment avec les patients fugueurs. Des soignants qui sont ce coup-ci tout à la fois fumeurs excessifs, coupables d’absentéisme et de cumul d’emplois, peu formés à la réponse à l’agressivité quand ils sont jeunes et soumis à leurs émotions quand ils sont plus anciens.
Les directeurs d’établissement ne sont pas mieux lotis, jugés assez cupides pour que leurs efforts ” vertueux ” d’amélioration ne soient sensibles qu’aux incitations financières. Quant aux usagers, que d’autres rapports sur la psychiatrie appelaient à ne pas stigmatiser, les voilà, bien que contraints au paiement du forfait hospitalier, gaspilleurs de la solidarité nationale par un tabagisme qui fait partir en fumée l’allocation adulte handicapé !
La violence potentielle des patients traités en psychiatrie constitue bien évidemment la moelle du rapport, ce qui n’a pas échappé aux quelques médias qui ont choisi de relayer le message sur la suspicion de dangerosité étendue aussi bien à l’ensemble des patients qu’aux lieux qui les accueillent. Ce sont donc dans des coupe-gorge que se font admettre les 600 000 entrées annuelles comptabilisées dans les hôpitaux psychiatriques !
Parce que tant qu’à citer en référence les études de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), les inspectrices aurait bien fait de les examiner. Avec un Français sur cinq appelé à développer au cours de sa vie un trouble psychiatrique, elles y auraient trouvé que le nombre de patients suivis a progressé de 74 % en dix ans pour les secteurs de psychiatrie (dont + 111 % en ambulatoire) et que les hospitalisations au long cours ont baissé grâce à une meilleure complémentarité entre les modalités de prises en charge que propose la sectorisation ou au transfert de certains patients dans des structures médico-sociales plus adaptées à leurs besoins (qui manquent cruellement).
Le tout sans que les effectifs des soignants aient évolué : le nombre de lits a diminué tandis que les entrées ne cessent d’augmenter dans des proportions vertigineuses. Balayer la critique sur le manque de moyens en brandissant le seul ratio de l’effectif de soignants par lit d’hospitalisation, comme si le ” lit ” était l’unité de mesure adéquate en psychiatrie, relève de la manipulation. Le rapport aurait au moins pu saluer une productivité remarquable ! La sectorisation, dispositif promu à l’initiative des soignants il y a cinquante ans pour diversifier et rendre accessibles les offres de soins, devrait continuer son évolution alors qu’aucune politique volontariste de santé publique ne l’y encourage ? Les dernières réformes hospitalières qui ont caporalisé les médecins chefs de secteur et démédicalisé les instances de décisions pour privilégier la logique de management hospitalier sont de parfaits moyens de la stopper.
Contrairement à ce que le rapport veut dénoncer, le problème n’est pas dans le système d’organisation de la psychiatrie, mais bien dans la déconsidération des politiques publiques qui abandonnent une discipline tout en multipliant les rapports alarmistes pour mieux s’en laver les mains.
Tout d’abord, cette organisation sectorisée est bien plus qu’un assemblage de petites structures hospitalières entassant des patients hétéroclites : il s’agit d’un dispositif d’ensemble, basé sur la complémentarité et la continuité des soins entre le milieu hospitalier et les prises en charge extrahospitalières, essentielles à leur efficacité. Ensuite, le confinement des patients dans des structures mal adaptées, l’absence de chambre individuelle et d’équipement sanitaire correct sont bien les stigmates de la négligence des tutelles, qui feignent maintenant de s’en étonner.
Les chiffres sur la croissance des coûts de la psychiatrie ne sauraient masquer que les derniers budgets ont été fléchés de manière autoritaire pour créer des chambres d’isolement, et absolument pas pour aligner les conditions hôtelières de la psychiatrie sur ce que tout patient est en droit d’attendre en hôpital général. Et ce n’est pas avec les suggestions extravagantes de l’IGAS pour améliorer le contrôle des allées et venues dans les services que la situation devrait s’améliorer. Plutôt que de mener le chantier de la loi globale et ambitieuse sur l’organisation de la psychiatrie et de la santé mentale, que l’ensemble des acteurs réclament, le gouvernement prévoit pour l’automne un simple plan d’action dont l’IGAS nous donne les prémices : le retour de l’aliénisme et de ses asiles avec ses pavillons de force, ses quartiers pour les groupes ” homogènes ” de demi-agités et de tranquilles, que l’électronique des sas et des badges d’entrée saura moderniser !
Si le système de soins psychiatriques est aussi hétérogène au niveau national, c’est qu’aucune réflexion générale n’a été menée pour définir des normes de qualité des soins et de fonctionnement guidées par autre chose que la peur de la dangerosité. La psychiatrie se trouve encore une fois instrumentalisée au profit du débat électoraliste autour de la sécurité, alors qu’il faudrait bien révéler le coeur du problème : des soins psychiatriques adaptés aux nécessités cliniques contemporaines et à l’accueil humanisé des patients ont le défaut de demander des investissements conséquents, et c’est cet effort que refusent de faire l’Etat et les politiques publiques.
Alors, soit. Si ce rapport a raison de dénoncer les dysfonctionnements du système psychiatrique en appelant à un ” véritable débat ” et à un changement d’état d’esprit, il faut le prendre au mot : il est temps de mettre un terme aux rafistolages, et les parlementaires doivent exiger pour leurs concitoyens une loi globale de psychiatrie et de santé mentale et ne pas se contenter de voter, après une loi controversée, les prochains budgets d’un simple plan chargé d’en alimenter les aspects sécuritaires.
Isabelle Montet, Jean-Claude Penochet
Psychiatre, secrétaire générale du Syndicat des psychiatres des hôpitaux
Psychiatre, chef de service au CHU de Montpellier, président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux
© Le Monde