Madame Podeur se déclare heureuse d’ouvrir ce groupe de travail sur les décrets concernant les conditions d’autorisation de la psychiatrie.
Elle rappelle que la mise en œuvre de l’ordonnance de simplification du 4 septembre 2003 implique de procéder, pour chaque activité soumise à autorisation, à la définition du dispositif réglementaire permettant d’établir, pour les établissements publics et privés, les conditions d’autorisation de l’activité (conditions d’implantation et conditions techniques de fonctionnement). Certains décrets sont déjà publiés (chirurgie cardiaque, médecine d’urgence) ; la parution des décrets sur le cancer, la neurochirurgie et les soins de suite et de réadaptation est imminente ; les groupes de travail sont lancés sur la médecine et la chirurgie.
L’expérience des travaux menés sur ces activités montre qu’il faut laisser du temps aux groupes de travail. Les travaux sur la psychiatrie devront permettre de balayer l’ensemble des missions et d’entendre des experts avant d’aboutir à la rédaction des décrets. Ceux-ci devront être clairs et simples pour être applicables et laisser les marges de manœuvre indispensables aux professionnels.
Madame Podeur souligne que cette démarche est particulièrement utile pour la psychiatrie qui est régie par des textes anciens (1956 pour la psychiatrie privée et milieu des années 1980 pour la psychiatrie publique sectorisée) qui ne correspondent plus aux pratiques ni aux organisations réelles. Le nouveau cadre réglementaire devra rendre compte des évolutions et clarifier la place des différents acteurs pour permettre une organisation des soins en psychiatrie qui garantisse l’accessibilité des soins, leur maillage et leur gradation au sein des territoires de santé.
Cette approche territoriale, portée par les schémas régionaux d’organisation sanitaires actuels, n’est d’ailleurs pas entièrement nouvelle en psychiatrie, qui privilégie depuis longtemps l’accessibilité des soins et leur continuité, sur un territoire donné.
Madame Podeur souligne que les travaux préalables à l’élaboration des SROS ont montré qu’au-delà des spécificités régionales, parfois fortes, se dessinaient des modalités d’organisation et de coopération partagées à l’échelle nationale que ce soit sur la question des urgences psychiatriques (déjà en partie traitée par les décrets sur la médecine d’urgence), de la psychiatrie de liaison, du rôle pivot des CMP ou de la prise en charge de certaines populations telles que les personnes âgées, les adolescents ou les détenus. La question des détenus implique d’ailleurs une réflexion plus globale et Madame Podeur informe les membres du groupe de travail de la nomination d’un chef de projet sur cette question transversale aux différentes activités sanitaires.
Enfin elle souligne la nécessité pour la psychiatrie de disposer d’un corpus réglementaire clair et équitable sur l’organisation des soins au moment où les travaux sur la valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) sont engagés. Elle rappelle son attachement à une réelle coordination des travaux menés par les différentes sous directions de la DHOS sur ce sujet.
Madame Podeur conclut cette introduction par le recueil des remarques et observations des participants sur la manière dont les travaux sont engagés comme sur le fond de la note qui leur a été envoyée. Elle précise qu’elle se tiendra régulièrement informée de l’avancée des travaux et participera, à l’occasion de points d’étape, à certaines réunions du groupe de travail.
Elle propose qu’un premier point d’étape puisse être fait en sa présence au mois de juin ou de juillet 2007.
Monsieur Reynaud évoque la situation des établissements privés de post-cure psychiatrique et souhaite qu’ils puissent être représentés dans ce groupe de travail.
Monsieur Gentile répond que la question de ces établissements est bien connue et devrait se résoudre dans le cadre des décrets. La question qui se pose, au-delà des structures est bien celle de la nature du service rendu et des populations prises en charge. Les différentes institutions qui composent actuellement le groupe de travail représentent l’ensemble des acteurs hospitaliers de la psychiatrie. Il ne semble pas opportun d’élargir ce groupe dans la mesure où l’audition des experts et équipes de psychiatrie permettra de travailler sur cette question des soins de suite psychiatrique et de ses liens avec la prise en charge de patients impliquant des durées d’hospitalisation longues ou les soins de réinsertion.
Monsieur Causse estime que cette question est importante et suggère que la CNSA puisse être invitée dans le groupe de travail lors d’une audition.
Il propose, concernant la méthode de travail du groupe, de reprendre la démarche qui a été retenue pour les décrets sur les soins de suite et de réadaptation. Celle-ci a privilégié une réflexion globale permettant d’adosser l’écriture des décrets sur une note de synthèse définissant clairement les contours de l’activité et les principes concernant les conditions de son exercice et évite que des questions de fond non résolues réapparaissent au moment où les décrets sont pratiquement écrits.
Madame Podeur confirme qu’il lui semble effectivement essentiel de bien travailler sur la définition de l’activité avant de s’engager dans l’écriture des décrets.
Le docteur Metton estime que ces travaux prendront certainement du temps car ils posent des questions essentielles sur le partenariat et la complémentarité entre les acteurs, sur la place de la réponse généraliste sectorielle par rapport aux réponses plus spécialisées. Il sera essentiel de définir les obligations mutuelles des différents acteurs de la psychiatrie dans le cadre d’un partenariat ouvert. Ce travail devra être accompagné par une concertation large.
Madame Podeur indique que cette démarche est effectivement importante pour la psychiatrie et devra faire preuve « d’audace raisonnable ». Il sera pour ce faire utile de partir des besoins de la population et des réponses apportées actuellement et telles qu’elles sont prévues par les SROS.
Madame Podeur rappelle le point d’étape auquel elle participera à la fin du semestre et quitte la séance.
Madame Bronnec présente le diaporama remis aux participants qui précise les objectifs, le contenu théorique des décrets ainsi que la méthode de travail.
Le Professeur Hardy-Baylé indique que les objectifs du groupe sont clairement décrits et qu’il est important de s’entendre sur la méthode de travail. Elle souhaiterait que le groupe puisse disposer de données pour alimenter sa réflexion à partir de la réalité des besoins et des réponses actuelles. Ces données pourraient être :
– des décrets déjà écrits pour d’autres disciplines
– des données sur les besoins de santé issues de travaux épidémiologiques récents
– des éléments sur les organisations qui témoignent de la créativité des professionnels. De ce point de vue, une analyse des SROS serait certainement intéressante.
Monsieur Causse propose de compléter ces données par des données quantitatives issues des études de la DREES ou de l’assurance maladie.
Ces données feront, autant que possible, l’objet d’un point de présentation spécifique lors de la prochaine réunion de travail. Michel Gentile indique que l’étude récente de Madame Kovess sur les besoins en santé mentale effectuée en population générale pourra notamment être présentée.
Monsieur Causse estime que certains sujets sont particulièrement importants et que le groupe pourrait partir de contributions demandées aux différents participants sur les thèmes suivants : le secteur et l’activité hors secteur, la notion de continuité et de permanence des soins et les questions des interfaces entre psychiatrie et soins somatiques, psychiatrie et médico-social et psychiatrie hospitalière et soins de ville
Madame Bronnec répond que la méthode de travail proposée pour ce groupe repose sur un travail élaboré en commun par les différents représentants de la psychiatrie. C’est à partir des réflexions du groupe et des échanges d’arguments que les premiers écrits seront proposés.
Le Docteur Garret-Gloanec indique que le thème de la permanence et de la continuité des soins est effectivement essentiel car il pose la question de la responsabilité des professionnels. Elle souhaiterait que davantage de professionnels de la psychiatrie et notamment les syndicats de psychiatrie soient associés à la discussion. Elle souligne que les syndicats de psychiatres ont toujours eu un rôle important dans la définition du corpus théorique de la profession.
Monsieur Gentile répond que la démarche de ce groupe n’est pas de reprendre la théorie du soin en psychiatrie mais de partir des données concernant les besoins et l’activité comme les pratiques de soins réelles, actuelle et telles qu’on peut les anticiper. L’audition de professionnels permettra de rendre compte, sur des points particuliers, de la connaissance des professionnels en tant que praticiens.
Monsieur Legrand exprime son accord avec cette démarche et indique que l’écriture d’une circulaire sera sans doute indispensable compte tenu de la diversité des champ d’activité concernés et du fait qu’il n’existe pas de mode d’emploi de l’organisation de l’offre en santé mentale pour l’ensemble des champs concernés. Il cite les liens forts avec le médico-social et l’intérêt qu’aurait une démarche similaire sur les conditions de fonctionnement dans les établissements médico-sociaux accueillant des patients atteints de troubles psychiques. Il souligne les difficultés rencontrées dans le domaine de la psychiatrie infanto-juvénile qui manque de recours pour les enfants handicapés et souvent également de lieux de prise en charge sanitaire adaptés. Il conclut en indiquant que le travail sur les missions sera effectivement essentiel car les psychiatres sont actuellement requis sur un ensemble de missions de plus en plus vastes, dont les réquisitions par la justice notamment.
Monsieur Van Amerangen approuve cette analyse. Il indique que s’il est de plus en plus évident que le sanitaire ne peut pas travailler sans le social et le médico-social, il est désormais essentiel de travailler sur les pratiques et sur le cœur de métier des professionnels du sanitaire.
Plusieurs interventions reprennent ces remarques en soulignant l’ampleur des missions et des demandes adressées à la psychiatrie et la nécessité de partir d’un état des lieux argumenté sur les besoins et les modalités de réponse, en intégrant dans la réflexion les partenaires en amont et en aval des établissements ayant une activité de psychiatrie.
Le docteur Maquis souligne la prudence avec laquelle il faut prendre les données d’activité dans la mesure où les activités sont souvent conditionnées par les moyens. Elle indique qu’il serait intéressant de disposer de données complémentaires telles que par exemple les délais avant l’obtention d’un premier rendez-vous. Concernant les missions de la psychiatrie elle observe que le préambule du plan psychiatrie et santé mentale lui semble poser clairement les enjeux.
Madame Bronnec indique que le travail du groupe sera de partir des besoins, pour définir les objectifs qui sont assignés aux établissements ayant une activité de psychiatrie avant de définir les engagements demandés aux établissements qui déposeront des dossiers de demande d’autorisation. C’est pourquoi il est effectivement important de connaître les pratiques réelles et que les données telles que les délais de rendez-vous sont intéressants.
Le Docteur Garret-Gloanec souligne que la qualité des prises en charge repose largement sur les professionnels et qu’il sera important de définir des normes minimales concernant les personnels.
Le docteur Gentile confirme l’intérêt du Plan Psychiatrie et Santé Mentale et resitue l’objet du groupe sur la définition des conditions techniques de fonctionnement pour garantir la qualité et la sécurité des soins sur l’ensemble des territoires de santé. L’un des enjeux importants sera donc de concilier la définition de normes et la garantie de l’accessibilité aux soins sur chaque territoire de santé, ce qui peut impliquer d’écrire des normes minimales dans les décrets.
Le calendrier des prochaines réunions sur l’année 2007 est décidé aux dates suivantes :
– 14 mars de 10h30 à 16h30
– 13 avril de 10h30 à 16h30
– 11 mai de 10h30 à 16h30
– 15 juin de 10h30 à 16h30
– 11 juillet de 10h30 à 16h30
– 14 septembre de 10h30 à 16h30
– 19 octobre de 10h30 à 16h30
– 23 novembre de 10h30 à 16h30
– 19 décembre de 10h30 à 16h30
La réunion du 14 mars démarrera par une présentation des besoins et de l’activité actuelle telle qu’elle résulte de l’analyse des données de la DREES et de l’assurance maladie et des SROS III.
Présents
Docteur N. Garret-Gloanec (FFP) ; Professeur P. Hardy (CNUP) ; Professeur M.C. Hardy-Baylé (personne qualifiée) ; Patrice Legrand (conférence des directeurs d’ARH) ; Docteur F. Marquis (DRASS-Bretagne) ; M. Paillet (représente M. Augier – ADESM) ; D. Causse (FHF) ; Docteur A. Metton (conférence des présidents de CME de CHS) ; Docteur R. Polverel (conférence des présidents de CME de CH) ; M. Reynaud (FHP) ; M. Antonini (FEHAP) ; M. Van Amerangen (représente M Canevas – UNAFAM)
Ministère de la santé : A. Podeur (Directrice – DHOS) ; P. Pinton (DHOS -Sous direction de l’organisation des soins – O) ; M. Gentile (DHOS – chef de bureau – Bureau de l’organisation de l’offre régionale de soins et populations spécifiques– O2) ; C. Bronnec (Bureau de l’organisation de l’offre régionale de soins et populations spécifiques– O2) ; E. Bauchet (DGS)
A Lopez (IGAS –coordonnateur du plan Psychiatrie et Santé Mentale)
Excusés :
Docteur Drévon (Conférence nationale des présidents de CME de l’hospitalisation privée)
Conférence des présidents de CME de l’hospitalisation privée à but non lucratif : représentant non désigné à ce jour